患者様を担当することになると、カルテからの情報収集を行うことになります。カルテには様々な情報が記載されており、どの情報を把握すればよいか悩んでしまうこともあるかもしれません。今回、カルテからの情報収集ではどこに着目するとよいかについて、まとめていきたいと思います。

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まずは基本情報から

カルテからの情報収集を行うにあたって、まずは基本的な情報から収集することになります。
基本的情報とては、患者様の姓名、年齢、住所、家族構成、保険区分、家屋情報、キーパーソン、既往歴などがあります。

家族構成については、誰かと一緒に住んでいるか、または独居なのか、住居の近くに家族や親戚が住んでいないかなどについて知る必要があります。
これらの情報は、介護力を考える上で重要です。介護力があり、協力してくれるような体制を整えることができれば、患者様は在宅に復帰できる可能性も高まります。
逆に何らかの理由で非協力的な場合、在宅復帰につながらないことも考えられます。
また、キーパーソンが同居家族や近くに住んでいる家族でない場合も注意が必要です。それには何らかの理由があるはずなので、記録をつけたスタッフに確認する必要があります。

既往歴に関しては、既往歴にある疾患の数が多いほど対象者自身の健康状態は複雑である可能性が高くなります。
既往歴を把握することで、現在その疾患が治療中なのか、治療は終わっているのかなどを知ることができ、それはリハビリを行う上でのリスク管理につなげることができます。

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看護(ケア)記録から

看護記録からはどのような情報が読み取れるでしょうか。
例えば、
・食事摂取量
・水分のIN,OUT量
・睡眠状況
・体温
・血圧
・脈拍、心拍数
・酸素飽和度
・血糖値
・体重変化
・日々の看護記録
などがあります。

病院や施設において、一番患者様や利用者の方と接しているのは看護師になります。
そのため、看護記録にはそのやりとりや支援について記録されています。
病棟内でのADL状況や精神的側面、身体的側面などの様々な情報を看護記録から読み解くことが可能です。

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Dr診療記録

Drの診療録を普段から見ているでしょうか。
この記録をおろそかにしていると、リスク管理は不十分なものとなってしまいます。
なぜならば、Dr診療録には、Drが治療に対してどのように考え、どのように対処しようとしているかがわかるからです。

普段、患者様がどのようなお薬を飲んでいるか把握していますか。
例えば「朝ふらつきがある」という訴えがあったとします。
その方は運動器疾患の方で、よくセラピストは「朝は筋肉がまだ準備できていないので、準備運動をしてから動かないといけないですね。」と軽はずみにアドバイスしてはいけません。
そのふらつきには様々な原因が考えられると思うのです。
筆者の経験では、薬による副作用でふらつきが生じていたケースもあります。
このようなことから、ふらつきがどのような原因により生じているのかを見極めるには、服薬状況も加味しなければなりません。

Drの診療録をしっかりと把握できているセラピストは、患者様の急変を予測することにつながります。
そのためには患者様がどのような疾患を合併しているか、その治療やコントロールはどのように行っているかなどを日々確認できることが望ましいといえます。

診療録を見てもよくわかなければ、Drに情報収集を行えばよいのです。
それくらいDrの考えていることは重要ですし、常に変化を把握しておく必要があるといえます。

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情報収集は常に行う

情報収集と書きましたが、情報交換という方が正しいかもしれません。
病棟内のADL状況を把握し、リハビリ時の能力との差異を病棟スタッフに伝えることもあるでしょう。
リハビリ中の患者様の様子を伝えることにより、薬の副作用が出現していないかを病棟スタッフやDrが確認できることもあるでしょう。

情報集を行い、疑問点があればそれを解消するためにさらに情報を収集する、この作業の繰り返しにより情報の正確性や利用価値が高まっていきます。
わからないことがあれば積極的に質問できる行動力も必要になります。

リハビリ職で転職、副業をお考えの方にオススメの転職サイト

転職サイト利用のメリット

何らかの理由で転職をお考えの方に、管理人の経験を元に転職サイトの利用のメリットを説明します。

転職活動をする上で、大変なこととして、、、

仕事をしながら転職活動(求人情報)を探すのは手間がかかる

この一点に集約されるのではないでしょうか?(他にもあるかもしれませんが)

管理人は転職サイトを利用して現在の職場に転職しました。

コーディネーターの方とは主に電話やLINEを通してのコミュニケーションを中心として自分の求める条件に合う求人情報を探してもらいました。

日々臨床業務をこなしながら、パソコンやスマホで求人情報を探すというのは手間ですし、疲れます。

そういう意味では、転職サイト利用のメリットは大きいと考えています。

転職サイト利用のデメリット

デメリットとしては、転職サイトを通して転職すると、転職先の病院や施設は紹介料(転職者の年収の20-30%)を支払うことです。

これがなぜデメリットかというと、転職時の給与交渉において、給与を上げにくいということに繋がります。

それでも、病院や施設側が欲しいと思える人材である場合、給与交渉は行いやすくなるはずです。

そういった意味でも、紹介してもらった病院や施設のリハビリ科がどのような現状で、どのような人材が欲しいのかといった情報が、自分の持つ強みを活かせるかといった視点で転職活動を進めていくことが大切になります。

転職サイトは複数登録することも必要

転職サイトは複数登録しておくことが重要になるかもしれません。

それは、転職サイトによって求人情報の数に違いが生じることがあるからです。

せっかく転職サイトを利用するのであれば、できるだけ数多くの求人情報の中から自分の条件にあった求人情報を探せる方が良いはずです。

その分複数のコーディネーターの方と話をする必要がありますが、自分のこれからのキャリアや人生を形作っていく上では必要なことになります。

また、コーディネーターの方も人間ですから、それぞれ特性があります。

自分に合う合わないと言うこともありますから、そういった意味でも複数サイトの登録は大切かもしれません。

管理人も登録経験あり!転職サイトのご紹介!

ネット検索にある転職サイトの求人情報は表面上の情報です。

最新のものもあれば古い情報もあり、非公開情報もあります。

管理人の経験上ですが、まずは興味本位で登録するのもありかなと思います。

行動力が足りない方も、話を聞いているうちに動く勇気と行動力が湧いてくることもあります。

転職理由は人それぞれですが、満足できる転職になるように願っています。

管理人の転職経験については以下の記事を参照してください。

「作業療法士になるには」「なった後のキャリア形成」、「働きがい、給与、転職、仕事の本音」まるわかり辞典

転職サイト一覧(求人情報(非公開情報を含む)を見るには各転職サイトに移動し、無料登録する必要があります)

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